Het is bekend dat patiënten met paniek stoornis vaak hyperventileren (hypocapnisch zijn), maar paniek zonder hypocapnie komt ook voor. Naast de hyperventilatie theorie van paniek bestaat de ‘stik angst’ theorie (suffocation alarm) van Klein, die stelt dat patiënten angstig worden van en gevoelig zijn voor een te hoog CO2. Wanneer de ventilatie te gering is leidt dit tot de angst te stikken. Hoe dan ook, ademtherapie en ademtraining wordt vaak toegepast. In dit onderzoek wordt de rol van de ventilatie als mechanisme in ademtherapie onderzocht.

Methode
Paniek patiënten werden verdeeld over drie groepen, twee groepen ontvingen 5 sessies van ademinstructie met behulp van een capnometer, en de opdracht de instructies thuis tweemaal daags te herhalen, ook met de capnometer. De ene groep (n=28) had de opdracht de CO2 te verhogen, de andere groep (n=19) om CO2 te verlagen. Beide groepen hadden de instructie om langzaam te ademen (9 keer per minuut). Een derde groep (n=27) was een wachtlijst controle groep. Vooraf, 1 maand na het einde van de therapie, en zes maanden later werden metingen verricht. Ademfrequentie en CO2 werden gemeten, de mate van paniek werd als primaire uitkomst maat genomen, naast diverse psychologische metingen.

Uitkomst
Beide therapiegroepen hadden een sterke en gelijke afname van paniek, terwijl de wachtlijst groep praktisch gelijk bleef. De CO2 concentratie veranderde met de inhoud van de therapie: iets stijgend in de eerste behandelgroep, en vooral dalend in de tweede groep. De ademfrequentie zakte in beide groepen. De veranderingen bleven behouden bij de zes maanden follow-up. Ook de andere metingen toonden duidelijke en blijvende verbeteringen in beide groepen.

Interpretatie
Het blijkt mogelijk te zijn de ventilatie te beïnvloeden, met de hulp van een capnometer, hoewel het doen dalen van CO2 veel makkelijker is dan het doen stijgen. Wanneer het ademen op een vaste frequentie plaatsvindt, 9 maal per minuut, dan is het doen dalen makkelijker door dieper te ademen, maar het doen stijgen door minder te ademen valt tegen.
In elk geval blijkt er geen verschil tussen beide therapie groepen. Kennelijk speelt de ventilatie op zich zelf geen rol! Er is dus ook geen experimentele ondersteuning voor (de theorie achter) een van beide behandelingen. Toch is er een sterk klinisch effect. Dat zou dan het gevolg moeten zijn van gemeenschappelijke factoren in het ademprotocol. De auteurs noemen drie mogelijkheden. Ten eerste ‘cognitieve herstructurering’: beide protocollen waren erop gericht de patiënt duidelijk te maken dat de paniek een gevolg was van een normale stress reactie en dat dit te beïnvloeden was door zelfregulatie van het ademen. Inderdaad namen catastrofale interpretaties sterk af. Ten tweede werd de aandacht van de deelnemers gericht op het waarnemen van lichamelijke sensaties, vooral van het ademen. Dit is een vorm van ‘interoceptive exposure’ zoals vaker in cognitieve gedragstherapie wordt benut en die inherent is aan ademoefeningen. Ten derde leerden beide groepen om langzaam te ademen.
Langzaam en regelmatig ademen is een onderdeel van yoga en meditatiepraktijken en wordt ook in psychotherapie gebruikt als een middel om acute angst te verminderen. De auteurs concluderen dat dit wel eens een op zichzelf sterk werkzame interventie zou kunnen zijn.

Bespreking
Dit is een interessante studie vanuit een onderzoeksgroep die al eerder populaire ademinstructies heeft onderzocht, waaruit bleek dat eenvoudige instructies niet werkten. (Zie onder het nieuws item ‘Simpele ademoefeningen: werken ze eigenlijk wel?’). Nu onderzochten ze of het effect van ademoefeningen gevolg is van veranderingen in de ventilatie, met opnieuw een verrassende uitkomst. Al in 1996 vonden Han et al (Han, Stegen, DeValck, Clement, & Woestijne, 1996) ditzelfde: ademtherapie was meer werkzaam door het tempo te doen vertragen dan door de ventilatie te beïnvloeden. Een dergelijke onverwachte uitkomst doet sterk denken aan veel ouder onderzoek naar het effect van spierspanning biofeedback op spanningshoofdpijn. Lineair denkend zou je verwachten dat het doen dalen van de spierspanning het werkzame mechanisme is, maar er is ook onderzoek waaruit blijkt dat zowel verhogen als verlagen van de spierspanning effectief zijn. Dit heeft mij al vroeg geleerd niet te lineair te willen denken en dat het vermogen tot reguleren belangrijker is dan het sturen in een bepaalde richting. Daarom is in mijn methode voor ademtherapie de bewustwording van het ademen en het waarnemen van de natuurlijke responsen belangrijk. Dit noemen we ‘functioneel ademen’.
Langs dezelfde lijn denkend is de conclusie dat het langzamer ademen de werkzame factor is niet te trekken. Vanuit het concept functioneel ademen gedacht is natuurlijke variabiliteit in het ademen belangrijker dan langzaam en regelmatig ademen. Ook al lijkt deze studie te bevestigen dat langzaam ademen werkt, dat is hier niet experimenteel onderzocht en dus niet bevestigd!
Han, J. N., Stegen, K., DeValck, C., Clement, J., & Woestijne, K. P. v. d. (1996). Influence of breathing therapy on complaints, anxiety and breathing pattern in patients with hyperventilation syndrome and anxiety disorders. J Psychosom Res, 41, 481-493.

Publicatiedatum: 12 maart 2013
Auteur: J van Dixhoorn
Bron: Kim, S., Wollburg, E., & Roth, W. T. (2012). Opposing breathing therapies for panic disorder: a randomized controlled trial of lowering vs raising end-tidal PCO2. J Clin.Psychiatry, 73, 931-939.