| Voornaam: |
|
| Achternaam: |
|
| E-mailadres: |
|
Gegevens die vastgelegd worden:
Velden die met een sterretje (*) gemarkeerd zijn, moeten worden ingevuld om het formulier te kunnen versturen
|
| Code * |
Drie initialen
|
| Locatie * |
Eerstelijns praktijk of centrum
Tweedelijns praktijk of centrum
Residentieel (patiënt verblijft in instellling)
|
| Behandeling * |
Individueel circa 50 minuten
Individueel circa 30 minuten
Groepsgewijs
|
| Toestemming * |
is geïnformeerd en akkoord met gebruik behandelgegevens
Mondeling akkoord
Schriftelijk akkoord
Niet akkoord
Niet gevraagd
|
| Nummer * |
Volgnummer van de deelnemer/patiënt = jaar + volgnummer of eigen nummering
|
| Leeftijd * |
Leeftijd van de deelnemer bij aanvang van de behandeling, in jaren
|
| Sexe * |
Man
Vrouw
|
| Verwijzer * |
|
| Categorie * |
|
| Subcategorie * |
|
| Probleem * |
Aard van het probleem (omschrijf de hoofdklachten en als hoofdcategorie = 4, dan altijd de medische diagnose vermelden)
LET OP: onderwerpen met een schuine streep (/) onderscheiden!
|
| Werk * |
Ja (betaald
werk, ook als momenteel in ziektewet)
|
% bij aanvang van de behandeling
NB: percentage van afgesproken werktijd; dus iemand met een driedaagse werkweek, die 24 uur werkt, noteren als 100%; als feitelijke werktijd 8 uur is, noteren als 33%.
% bij afsluiting van de behandeling
|
Nee
|
| Effect * |
Heel goed: de meeste klachten zijn sterk verbeterd of verdwenen.
Goed: er is een duidelijke verbetering in de klachten, ze zijn goed te hanteren ook al zijn ze niet altijd over, de deelnemer kan zichzelf ermee redden.
Beperkt: de klachten reageren wel, er is een verbetering, of ze zijn beter te hanteren, maar ze blijven aanwezig en storen. Verdere maatregelen, begeleiding, behandeling kunnen zinvol zijn.
Niet relevant: er is een ingang voor AOT, maar geen van de klachten reageren.
Geen: de klachten reageren niet, begeleider of deelnemer stoppen de behandeling.
Slecht: de klachten verergeren en nemen toe, ze worden moeilijker te hanteren.
Onbekend
|
| Voorwaarden * |
Rol van belastende omstandigheden / spanningsbronnen
Niet aanwezig, niet van betekenis, niet waargenomen, heel goed gehanteerd
Aanwezig maar veranderen ten gunste of worden beter gehanteerd, niet echt beperkend
Aanwezig en beperken het effect op klachten
Aanwezig en domineren de klachten
Andere somatische klachten of problemen, niet in relatie tot de klachten waarvoor AOT is gestart, overheersen momenteel
Andere psychosociale klachten of problemen, niet in relatie tot de klachten waarvoor AOT is gestart, overheersen momenteel
Onbekend
|
| Stop * |
Voortijdig stoppen
Verhuizing
Financiële reden
Voortzetting AOT elders
Onvoldoende gemotiveerd
Stoppen van behandelprogramma (bijv in revalidatie)
Eenmalig consult / advies
Anders
Nvt
|
Welke klachten reageren?
Omschrijf de klachten die duidelijk op AOT reageren en waar de processen herkenbaar zijn die hiervoor verantwoordelijk zijn.
|
| Verdwenen |
klacht(en) die verdwenen zijn LET OP: onderwerpen met een schuine streep (/) onderscheiden!
|
| Sterk beter |
klacht(en) die sterk verbeterd zijn LET OP: onderwerpen met een schuine streep (/) onderscheiden!
|
| Licht beter |
klacht(en) die licht verbeterd zijn LET OP: onderwerpen met een schuine streep (/) onderscheiden!
|
| Gelijk |
klacht(en) die onveranderd bleven LET OP: onderwerpen met een schuine streep (/) onderscheiden!
|
| Slechter |
klacht(en) die verergerden LET OP: onderwerpen met een schuine streep (/) onderscheiden!
|
| Mede * |
Zijn er actieve medebehandelaren / behandelingen voor dezelfde hoofdklachten en in dezelfde periode gestart, waarvoor AOT plaatsvindt of bleven actief:
nee
ja, somatische behandelaar/ behandeling
ja, psychosociale behandelaar / behandeling
ja, beide
ja, groepslessen ademhaling en ontspanning
onbekend
|
| Aantal * |
totaal aantal bijeenkomsten voor AOT
|
| NVL voor * |
Nijmeegse Vragenlijst somscore bij aanvang (als niet beschikbaar: =99)
|
| NVL na * |
Nijmeegse Vragenlijst somscore bij afsluiting (als niet beschikbaar: =99)
|
| ATL voor * |
Algemene Toestand Lijst somscore bij aanvang (als niet beschikbaar: =99)
|
| ATL na * |
Algemene Toestand Lijst somscore bij afsluiting (als niet beschikbaar: =99)
|
| Datum begin * |
-
-
Datum van eerste contact (dd-mm-jjjj)
|
| Datum eind * |
-
-
Datum van afsluiting (dd-mm-jjjj)
|
|
|